Rejestracja partnerów handlowych

Dane firmy:
Nazwa firmy*:
NIP*:
REGON:
Adres (ulica, nr domu)*:
Kod pocztowy*:
Miejscowość*:

Osoba kontaktowa:
Imię*:
Nazwisko*:
Telefon komórkowy*:
Telefon stacjonarny:
Faks:
Email*:
Adres dostawy jest inny niż dane klienta.
Adres dostawy:
Adresat (osoba lub firma):
Adres (ulica, nr domu):
Kod pocztowy:
Miejscowość:

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (zgodnie z Ustawą z dn.29.08.1997 o ochronie danych osobowych, Dz.U. nr 133 poz 883 z późn zm).
* Akceptuję warunki regulaminu sklepu.

Gwiazdką * są zaznaczone obowiązkowe pola formularza. Pozostałe pola są opcjonalne.